Документирането на грижите и лечението, които всеки пациент получава, е основно задължение на медицинска сестра. Въпреки че някои може да твърдят, че документацията не е толкова важна, колкото директната грижа за пациента, правилната документация всъщност помага на останалата част от медицинския екип да осигури ефективно лечение. Тази информация се използва за планиране и коригиране на курса на лечение на пациента и за точно отчитане на услугите. Освен това документацията предпазва медицинската сестра от костюми за злоупотреби. Подходящата диаграма е от решаващо значение за защита на медицинското заведение и медицинските сестри от правни действия и за осигуряване на възможно най-добрата грижа за пациентите.
$config[code] not foundСъответна информация
Медицинските сестри документират основната здравна информация, като жизнените показатели на пациента, оплакванията, поръчаните медицински тестове и техните резултати. В допълнение, медицинските сестри могат да записват симптоми или поведения, които те лично свидетелстват. Това трябва да са обективни наблюдения, свързани с здравето на пациента, а не субективни мнения за чувствата или нагласите на пациента. Медицинските сестри също записват, когато прилагат лечение и медикаменти; поръчки на лекари; и всички промени в състоянието на пациента. Докато медицинската диагноза на пациента е важна част от пълната диаграма, медицинските сестри не поставят диагноза; това е отговорност на лекаря.
Ясни и точни записи
Медицинските сестри трябва да попълват вписванията, като използват четлив почерк. Графиките трябва да включват само фактическа информация, а не мнения на медицинска сестра. Съкращенията трябва да се използват само ако са одобрени от политиката на лечебното заведение и трябва да се използват последователно. Медицинските сестри трябва да документират грижите възможно най-скоро след лечението, а графиките трябва да включват времето, което е било предоставено.
Видео на деня
Донесени от вас от Sapling Донесох ви от SaplingКоригиране на грешки
Незаконно е да се променя медицинската карта на пациента. Ако една сестра направи грешка при писане на запис, правилният начин за коригиране на грешката е да се начертае линия чрез грешката и да се подпише или да се въведе началната промяна. Не използвайте коригираща течност за изтриване на грешки. Освен това, медицинските сестри не трябва да унищожават медицински досиета или да правят записи със задна дата.
Правни съображения
Правилното изготвяне на графики не само улеснява качеството на грижите, но и диаграмите на пациентите също са основна част от доказателствата в съдебните дела срещу медицински сестри. Всяка държава има срок на давност или ограничен период от време, през който пациентът може да заведе дело. В Пенсилвания например срокът на давност е две години. Прегледът на таблицата позволява на медицинските сестри да си припомнят случая и действията, които са предприели, а също така позволява на адвокатите да преразгледат лечението, предоставяно на пациентите. Ако медицинска сестра не успее точно да попълни графика, тя може да бъде намерена небрежна в задълженията си.
Електронни медицински записи
Някои лечебни заведения използват електронни медицински досиета, които изискват същите правилни стъпки като графичните документи. Медицинските сестри трябва да гарантират, че записите са точни и съдържат цялата необходима информация. В допълнение, медицинските сестри трябва да защитават паролата си за достъп, така че записите да не могат да бъдат подправяни. След въвеждане на техните бележки и документация, медицинските сестри трябва да запазят работата си и да затворят екрана, за да защитят поверителността на пациента.
