Медицинските доклади са в основата на медицинската карта на пациента, независимо дали са хартиени или електронни. Докладът за медицинска консултация ще бъде написан или вероятно ще бъде диктуван, когато един лекар попита друг да се консултира с конкретния медицински проблем на пациента. Например, интернистът може да се консултира с пулмолог, ако пациентът с диабет започне да има недостиг на въздух. Като цяло информацията, съдържаща се в медицинските консултации, се разделя на определени позиции. Понякога консултативният доклад може да бъде под формата на писмо, със или без заглавия.
$config[code] not foundПопълнете заглавната част на отчета или елементите на адреса в писмо. Те ще идентифицират консултантския лекар, препращащия лекар, датата на провеждане на консултацията и идентифициращата информация на пациента.
Започнете доклада или тялото на писмото със заглавията „Идентификация на пациента“ и „Причина за препращане“ или с въвеждащ параграф, който дава тази информация. Например, „Пациентът е 32-годишна диабетна жена, заради недостиг на въздух.”
Очертайте историята на пациента. Използвайте няколко заглавия, като „История на настоящето заболяване“, „История на миналото“, „История на миналото,“ „Лекарства“, „Алергии“, „Семейни истории“, „Социална история“ и „Преглед на системите“. "Преглед на системите", избройте допълнителни подзаглавия на системите на тялото (напр. Главата, очите, ушите, носа и гърлото; дихателните; сърдечните; стомашно-чревния; ендокринния) и всички подходящи симптоми, които пациентът изпитва за всяка система.
Опишете изпита на пациента под заглавието „Физическо изследване“. Подзаглавията в този раздел могат да включват „Общ вид“, „Глава, очи, уши, нос и гърло“, „Шия“, „Бели дробове“, „Сърце“, „“ Коремът, “Крайности”, “Кожа”, “Неврологичен” и всички други, които могат да бъдат уместни. Подпозицията, отнасяща се до специалността на консултанта, вероятно ще бъде по-подробна от останалите. Лекарят може също да избере информация, която не е уместна за консултацията. Например, един ортопед, консултиран за евентуален счупване на крака, може да не включва ушен преглед при оценката на пациента.
Опишете резултатите от съответните тестове, които са на разположение за преразглеждане, със заглавията „Лабораторни изследвания“ и „Диагностични изследвания“. Това може да включва изброяване на конкретни стойности на тестовете и дали тези стойности са в нормални граници. Той може също да включва резултати от всяко изображение, което вече е направено, като рентгенови лъчи или магнитно-резонансна обработка.
Използвайте заглавието „Оценка“ или „Впечатление“, за да изразите професионално мнение за състоянието на пациента въз основа на историята, физическия преглед и лабораторните изследвания. Професионалното мнение на консултанта ще бъде по отношение на неговата специалност, като се вземат предвид други условия, които пациентът може да има. Един консултант може да посочи вероятна диагноза или няколко възможни диагнози. Например, консултантският алерголог може да се наложи да обмисли дали кожният обрив на пациента не е причинен от хранителна алергия, а от подлежащо състояние на кожата.
Обяснете стъпките, необходими за адресиране на състоянието на пациента с заглавието „План“ или „Препоръки“. В примера в Стъпка 6 алергологът може да поръча или препоръча наредбата на лекуващия лекар, тест за чувствителност към храната или да предложи допълнително насочване към дерматолог. Този раздел трябва да посочи дали са необходими последващи назначения с лекуващия лекар.
Завършване на доклада за консултация или писмо с изречение или параграф, който благодари на лекуващия лекар за включването на консултантския лекар в грижите на пациента. Ако е необходимо, в раздела трябва да се посочи и информация за контакт. Ако докладът е консултация на пациента, консултантът трябва да посочи дали ще продължи да следи пациента заедно с лекуващия лекар.
Бакшиш
Медицинските учреждения често имат уникални формати и изисквания за медицинските си доклади. Запазете шаблон пред себе си, докато диктувате, за да поддържате мислите си подредени и отчетът ви да е на път.
